Oświadczenie opiekunów prawnych

Stołeczne Centrum Sportu AKTYWNA WARSZAWA
www.aktywnawarszawa.waw.pl

Ośrodek …………………..Warszawa, ul. …………………………


……………………………………………………………………………………….
(Imię i nazwisko opiekuna prawnego)


……………………………………………………………………………………….
(Adres zamieszkania i nr tel. kontaktowego)


………………………………………………………………………………………
(Nazwa i numer dowodu tożsamości)

OŚWIADCZENIE

Niniejszym wyrażam zgodę na samodzielne uczestnictwo mojego dziecka:


………………………………………………………………………………………
 (Imię i nazwisko dziecka)

w akcji „Lato w Mieście 2017” w obiektach Stołecznego Centrum Sportu AKTYWNA WARSZAWA

Oświadczam, że córka/syn jest zdolna/zdolny do uczestnictwa w zajęciach sportowo rekreacyjnych i nie ma przeciwwskazań lekarskich do ćwiczeń ruchowych. Jednocześnie biorę odpowiedzialność za zachowanie dziecka zgodnie z regulaminem Ośrodka……………….

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i mojego dziecka do celów uczestnictwa w powyżej wymienionych zajęciach organizowanych przez Stołecznego Centrum Sportu AKTYWNA WARSZAWA  zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (tekst jedn. Dz.U.2016 poz922 ze zm.).

Oświadczam, że zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 922 ze zm.) zostałem(am) przez Stołeczne Centrum Sportu AKTYWNA WARSZAWA poinformowany/a i przyjmuję do wiadomości, iż:
1) Moje dane osobowe i mojego dziecka (osoby pozostającej pod opieką) w zakresie obejmującym: imię i nazwisko (adres zamieszkania, nr tel. komórkowego serię i numer dowodu osobistego), będą przetwarzane wyłącznie w celu uczestnictwa mojego dziecka (osoby pozostającej pod moją opieką) w zajęciach organizowanych w ramach akcji „Lato w Mieście 2017”  i nie będą udostępniane innym odbiorcom;
2) Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Stołeczne Centrum Sportu AKTYWNA WARSZAWA, adres: 00-429 Warszawa, ul. Rozbrat 26;
3)   Mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania;
4)  Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem  możliwości uczestnictwa dziecka (osoby pozostającej pod opieką) w zajęciach „Lato w Mieście 2017”.

Ponadto wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka utrwalonego na zdjęciach, filmach w materiałach o charakterze promocyjnym, informacyjnym oraz na stronach internetowych:www.aktywnawarszawa.waw.pl, na portalu Facebook - profil AKTYWNA WARSZAWA.


Warszawa, dnia …………………….                       …………………………..
                           (podpis opiekuna)


*Proszę wypełnić 2 egzemplarze oświadczenia

Pliki do pobrania: