Oświadczenie rodziców

Stołeczne Centrum Sportu AKTYWNA WARSZAWA   www.aktywnawarszawa.waw.pl

Ośrodek …………………..Warszawa, ul. …………………………

………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko opiekuna prawnego)

………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko dziecka, osoby pozostającej pod opieką)

……………………………………………………………………………………….
(Adres zamieszkania i nr tel. kontaktowego)

OŚWIADCZENIE

Niniejszym wyrażam zgodę na samodzielne uczestnictwo mojego dziecka (osoby niepełnoletniej pozostającej pod moją opieką):

……………………………………………………….

(Imię i nazwisko dziecka/ osoby niepełnoletniej pozostającej pod moją opieką)

        w akcji „Lato w Mieście 2020” w obiektach Stołecznego Centrum Sportu AKTYWNA WARSZAWA.

         Oświadczam, że córka/syn (osoba niepełnoletnia pozostająca pod moją opieką) jest zdolna/zdolny do uczestnictwa w zajęciach sportowo rekreacyjnych i nie ma przeciwwskazań lekarskich do ćwiczeń ruchowych. Jednocześnie biorę pełną odpowiedzialność za jego/jej zachowanie zgodnie z regulaminem Ośrodka………………. oraz Regulaminem korzystania z danego obiektu w ramach akcji „Lato w Mieście 2020”.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych (wyżej podanych) przez Administratora Danych Stołeczne Centrum Sportu Aktywna Warszawa Jednostka Budżetowa m.st. Warszawy z siedzibą w Warszawie, przy ul. Rozbrat 26 00-429 Warszawa (SCS AW), reprezentowane przez Dyrektora, w celu uczestnictwa mojego dziecka w zajęciach w ramach akcji Lato w Mieście 2020.

………..…………………………………..

 Data i czytelny podpis Opiekuna           

Wyrażam zgodę na upublicznienie wizerunku  mojego dziecka wraz z imieniem i nazwiskiem przez Administratora Danych Stołeczne Centrum Sportu Aktywna Warszawa Jednostka Budżetowa m.st. Warszawy (SCS AW) z siedzibą przy ul. Rozbrat 26; 00-429 Warszawa poprzez umieszczenie wizerunku z imieniem i nazwiskiem na stronach internetowych oraz Facebooku SCS AW.

………..…………………………………..

  Data i czytelny podpis Opiekuna         

Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.

Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści danych i prawie ich poprawiania.

                                                                                            ………………………………….

                                                                                         Data i czytelny podpis Opiekuna

                           

  1. Administratorem Pana/Pani danych osobowych (dotyczy też danych Pani/Pana dziecka, osoby pozostającej pod Pani/Pana opieką) jest Stołeczne Centrum Sportu AKTYWNA WARSZAWA Jednostka Budżetowa m.st. Warszawy z siedzibą w Warszawie, przy ul. Rozbrat 26 00-429 Warszawa (SCS AW), reprezentowane przez Dyrektora, co oznacza, że SCS AW odpowiada za wykorzystanie Państwa danych w sposób bezpieczny, zgodny z obowiązującymi przepisami prawa.. Mogą Państwo kontaktować się z nami poprzez numer telefonu 22 16 27 209 lub adres e-email: biuro@aktywnawarszawa.waw.pl
  2. W sprawach związanych z Pani/Pana danymi można kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Jaromirem Dylewskim pod adresem e-mail: odo@aktywnawarszawa.waw.pl
  3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celach:
    1. Umożliwienia uczestnictwa w zajęciach w ramach akcji Lato w Mieście 2020 na podstawie wyrażonej zgody w myśl art. 6 ust. 1 lit a RODO;
    2. Upublicznienia wizerunku z imieniem i nazwiskiem w celu promocji Administratora na podstawie oddzielnej zgody w myśl art. 6 ust. 1 lit a RODO.
  4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych  na podstawie przepisów prawa oraz podmioty przetwarzające dane osobowe na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych z Administratorem zgodnie z art. 28 RODO.
  5. Pani/Pana dane osobowe przechowywane do czasu wypełnienia celu przetwarzania danych osobowych określonych w punkcie 3.
  6. Posiada Pani/Pan prawo do:
  • żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania;
  • wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Twoich danych osobowych;
  • przenoszenia swoich danych osobowych;
  • cofnięcia zgody na przetwarzanie Twoich danych osobowych w dowolnym momencie;
  • wniesienia skargi do organu nadzorczego – Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
  1. Podanie danych osobowych przez Panią/Pana jest dobrowolne, jednakże w przypadku  nie wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych w celu uczestnictwa w zajęciach w ramach akcji Lato w Mieście 2020, nie będzie możliwości skorzystania z oferowanych aktywności w ramach tej akcji.
  2. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu  podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
  3. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzecich ani organizacji międzynarodowych.
  4. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Pliki do pobrania: