Biegający Ortopeda: zapalenie rozcięgna podeszwowego - jak zdiagnozować i leczyć?

10 lutego 2021
Biegający Ortopeda: zapalenie rozcięgna podeszwowego - jak zdiagnozować i leczyć?

Znacie to? Kłujący ból pięty w trakcie rozgrzewki, a jeszcze częściej – dzień po treningu, tuż po wstaniu z łóżka, odczuwany również jak obecność kamyka w bucie. Tak, to niestety może być zapalenie rozcięgna podeszwowego. Jedna z najbardziej powszechnych kontuzji przeciążeniowych, która może wyłączyć z biegania na wiele miesięcy. Jak ją prawidłowo zdiagnozować i jak leczyć? O tym dzisiaj.

Zapalenie (entezopatia) rozcięgna podeszwowego – kontuzja, która może istotnie ograniczyć aktywność sportowca. Entezopatia to w fachowym mianownictwie określenie zapalenia przyczepu ścięgnistego do kości, natomiast potocznie pacjenci używają określenia ostroga piętowa.

Jedna z najczęstszych biegowych kontuzji, występująca u prawie 10% biegaczy (1).

Czym jest rozcięgno?

Rozcięgno podeszwowe to mocne i sprężyste pasmo łącznotkankowe, które rozciąga się po podeszwowej stronie stopy, od guzowatości kości piętowej do paliczków placów. Nadaje stopie elastyczności i stabilizuje ją w czasie biegu i chodu, chroni mięśnie krótkie stopy. Stanowi mechaniczną kontynuację mięśnia trójgłowego łydki, który kończy się ścięgnem Achillesa na pięcie.

Rozcięgno podeszwowe. Rysunek Tomasz Borkowski

 

Kamyk w bucie

Entezopatia rozcięgna podeszwowego charakteryzuje się typowymi bólami podczas pierwszych kroków po spoczynku, co jest najbardziej dokuczliwe rano, po wstaniu z łóżka. Biegacze mogą odczuwać zwiększony dyskomfort w czasie rozgrzewki, jednakże wraz z upływem czasu trwania treningu i rozgrzaniem organizmu objawy mogą ustępować. Gorzej niestety może być dnia następnego.

Najsilniejszy ból lokalizuje się w przyśrodkowej części powierzchni podeszwowej pięty. 

Zdjęcie 1. Lokalizacja bólu w zapaleniu rozcięgna podeszwowego

 

Ból można także sprowokować poprzez bierne zgięcie grzbietowe palucha:

 

Zdjęcie 2. Ból można sprowokować poprzez bierne zgięcie grzbietowe palucha (tzw. the Windlass test)

 

Zapalenie rozcięgna podeszwowego najczęściej występuje w wyniku przeciążenia, ze skąpoobjawowym początkiem, a objawy bólowe narastają  proporcjonalnie do czasu obciążenia. Choroba może też wystąpić nagle, bez wcześniejszych sygnałów. Zazwyczaj problem manifestuje się najwyraźniej dzień po treningu. Po wstaniu z łóżka odczuwamy kłujący ból pięty, to uczucie zbliżone do tego, jakby kamyk wpadł nam do buta. Po kilku krokach dolegliwości słabną. Podobnie sprawa ma się z biegiem w początkowym okresie choroby, kiedy to po rozgrzewce ból mija.

Diagnoza

Najważniejsze w ustaleniu diagnozy jest badanie pacjenta, mam tu na myśli zarówno rozmowę z pacjentem, jak i badania lekarskie. Badania dodatkowe (rtg, usg, mri) służą raczej wykluczeniu innych rozpoznań: złamania zmęczeniowego kości piętowej, zespół kanału stępu, neuropatii uciskowych.

Wśród czynników ryzyka tej kontuzji wymienia się trening biegowy oraz długotrwałą pracę stojącą, nadwagę. W literaturze pojawiały się również doniesienia o powiązaniu budowy stopy (stopa nadmiernie wydrążona czy stopa płaska) z ryzykiem zapalenia rozcięgna, lecz nie ma na to jednoznacznych dowodów (2).

Jak to jest z tą ostrogą

Wykonanie klasycznego badania rtg stopy u biegacza ma za zadanie wykluczyć ewentualne złamanie zmęczeniowe kości piętowej, natomiast nie jest prawdą, że wykazanie obecności osteofitu (tak zwanej ostrogi piętowej) jest potwierdzeniem zapalenia rozcięgna.

Otóż, ostroga piętowa działa na wyobraźnię pacjentów i dlatego jest brana za czynnik sprawczy, ale nie znajduje to potwierdzenia w literaturze i analizie przypadków. Osteofit – ostroga piętowa – powstaje na skutek zapalenia przyczepów mięśni krótkich stopy i nie ma bezpośredniego związku z samym zapaleniem rozcięgna.

Leczenie

Zdecydowana większość, a można by powiedzieć, że prawie wszystkie przypadki zapalenia rozcięgna, leczone są zachowawczo, to znaczy nieoperacyjnie.

W przypadkach ostrych konieczny jest odpoczynek i zaprzestanie treningów. Bardzo pomocny w zmniejszeniu dolegliwości bólowych jest lód. Najlepszym sposobem jego zastosowania jest zamrożenie wody w plastikowej butelce o gładkiej powierzchni, a następnie  przetaczanie stopy na butelce przez 8-10 minut, co najmniej 2 razy dziennie.

Ważne! W tej fazie leczenia unikamy chodzenia boso. Zalecane jest natomiast noszenie obuwia z wkładkami podpierającymi łuki stopy (wkładki ortopedyczne). Dolegliwości bólowe mogą być również znacznie zmniejszone dzięki zastosowaniu plastrowania.

W przypadku leczenia wczesnych postaci tego schorzenia u sportowców należy wdrożyć rozciąganie, które pozwoli zwiększyć elastyczność mięśni łydki (mięśnia brzuchatego i mięśnia płaszczkowatego) (3). Zalecam również automasaż rozcięgna, który najlepiej wykonywać rolując stopę z użyciem małego wałka lub piłeczki. Co się zaś tyczy zabiegów fizykoterapeutycznych, takich jak np. ultradźwięki czy laser, to nie ma jednoznacznych dowodów naukowych potwierdzających ich skuteczność, jednakże wielu pacjentów odczuwa po nich poprawę. Podobnie sprawa ma się z iniekcjami osocza bogatopłytkowego – PRP.  Z kolei wiele kontrowersji wzbudzają iniekcje sterydowe w bolesne miejsce pięty. Co prawda szybko przynoszą poprawę, nie są jednak pozbawione działań niepożądanych: mogą m.in. spowodować ścieńczenie rozcięgna, narażając je na przerwanie oraz powodują zaniki poduszki tłuszczowej pięty (4).

Metodą leczenia o udowodnionych efektach jest natomiast fala uderzeniowa. W Stanach Zjednoczonych zewnątrzustrojowa terapia falą uderzeniową (ang. extracorporeal shock wave therapy ESWT) jest uważana jako metoda „ostatniej szansy”.

Również w swojej praktyce użycie fali uderzeniowej zostawiam do przypadków, w których dotychczasowe postępowanie nie przyniosło efektów. Działanie fali polega na powodowaniu mikrouszkodzeń w miejscu poddawanym terapii, co prowadzi do wyzwolenia komórek stymulujących gojenie. Badania naukowe dowodzą dobrych efektów na poziomie powyżej 70% analizowanych przypadków (5).

Na efekty trzeba poczekać

Nie ma jednoznacznych wytycznych w leczeniu zapalenia rozcięgna. W większości przypadków biegacze odczuwają wielkie zniecierpliwienie, oczekując bardzo szybkiej poprawy i możliwości powrotu do treningu. Niestety, zaklinając rzeczywistość, często wraca się do biegania przed wyleczeniem do kontuzji do końca, co skutkuje przejściem schorzenia w stan przewlekły.

Niepowodzenia leczenia zachowawczego, które powinno trwać minimum 6 miesięcy, a najlepiej 12 miesięcy, u profesjonalnych sportowców są wskazaniem do rozważenia leczenia operacyjnego. Są to jednak sytuacje bardzo rzadkie, dotyczące 1-5% chorych.

 

Jeszcze raz podkreślę zatem: leczenie zapalenie rozcięgna podeszwowego wymaga konsekwencji i cierpliwości, po ustąpieniu objawów nie można zapomnieć o systematycznym rozciąganiu łydki i ścięgna Achillesa.

Zdrowia!

 

Biegający Ortopeda