Biegający Ortopeda: tylko spokój i miłość nas uratują, gdy skręcimy kostkę

7 kwietnia 2021
Biegający Ortopeda: tylko spokój i miłość nas uratują, gdy skręcimy kostkę

Czy wiecie, że popularne „skręcenie kostki” to prawie 25% wszystkich urazów narządu ruchu zgłaszanych na SOR-ach i nawet połowa kontuzji diagnozowanych u sportowców? Ma też najwyższy wskaźnik ponownych urazów spośród wszystkich urazów mięśniowo-szkieletowych kończyn dolnych. A może i Wy jesteście w tych 70% osób, które doznało skręcenia stawu skokowego co najmniej raz w życiu? Jak zatem radzić sobie z tą kontuzją, jakie leczenie należy podjąć? Oraz – czy można uniknąć komplikacji i niestabilności stawu? Pochylę się nad tym uwzględniając swoje doświadczenie zawodowe i aktualne wiadomości ze świata nauki.

Skręcenie stawu skokowego to jedna z najczęstszych kontuzji sportowych, „sprawiedliwie” dotykająca różnych dyscyplin. Faktem jest, że dość powszechnie występuje ona także u biegaczy, szczególnie tych biegających w terenie – a najłatwiej o niego podczas popularnych „crossów” i zbiegów.

Do kontuzji dochodzi najczęściej w mechanizmie inwersji stopy, to znaczy „skręcenia stopy do środka” z następowym uszkodzeniem struktur więzadłowych od strony kostki bocznej.

Rysunek 1. Uraz inwersyjny stopy. Autor rysunku Tomasz Borkowski

 

Odwrotny mechanizm - ewersji stopy z uszkodzeniem więzadłowych od strony przyśrodkowej - zdarza się zdecydowanie rzadziej.

Skręcenie stawu skokowego to kontuzja o bardzo różnorodnym obrazie klinicznym, wynikającym ze stopnia i rozległości obrażeń. Może to być uraz, który po kilku dniach odpoczynku pozwala na powrót do normalnych aktywności lub wręcz odwrotnie, może być przyczyną wielomiesięcznego leczenia i rozbratu z treningiem. Czasami wystarczy opaska elastyczna, innym razem niezbędne i jak najbardziej uzasadnione jest unieruchomienie w opatrunku gipsowym.

Od czego zależy rozległość urazu?

Większość z Was pamięta z fizyki, że siła zależy od szybkości i masy. Siła uszkadzająca ma związek z prędkością, z jaką się poruszamy oraz masą, jaką obciążamy kończynę. Wielkość siły determinuje rozległość obrażeń, a te z kolei opisywane są stopniami skręcenia stawu.

Ocena objawów określa stopień skręcenia – oto ich cechy charakterystyczne, sprzyjające diagnozie:

I stopień
Obrzęk o niewielkim, umiarkowanym nasileniu, ból umożliwia obciążanie kończyn, chód naprzemienny, aparat więzadłowy jest nieprzerwany, lecz jedynie „naciągnięty”.

II stopień
Obrzęk o znacznym nasileniu, ból uniemożliwia obciążenie kończyny, chód utykający, krwiak podskórny wokół kostki bocznej, schodzący na stopę i ścięgno Achillesa, wiązadła stawu są naderwane.

III stopień

Ból i obrzęk o znacznym nasileniu, ból uniemożliwia obciążenie stopy, chód jest niemożliwy, występuje niestabilność stopy, gdyż więzadła są całkowicie uszkodzone

Stopień skręcenia można ustalić po wnikliwym zbadaniu pacjenta.

 

Zdjęcie 1.  Najczęstszy mechanizm skręceń stawu skokowego, stopa „podwija” się do środka

 

W 2019 roku na drodze konsensusu opracowano schemat diagnostyczny i terapeutyczny postępowania w przypadku skręceń stawu skokowego - the International Ankle Consortium Rehabilitation-Oriented ASsessmenT (ROAST).

Zalecenia oparte zostały na badaniu przedmiotowym – rozmowie z pacjentem i podmiotowym - dokładnym zbadaniu chorego, na które składają się:

  1. ocena mechanizmu urazu – podczas rozmowy z pacjentem ustalamy, jak była ustawiona stopa podczas urazu, czy to uraz inwersyjny czy ewersyjny;
  2. historia wcześniejszych urazów – czy jest to pierwszy w życiu uraz skrętny, czy ponowny? Czy w przypadku kolejnego urazu pacjent po wcześniejszym przypadku odzyskał w pełni sprawność i funkcje kończyny? W tym miejscu warto zaznaczyć, że niedomoga czucia głębokiego i brak stabilizacji sensomotorycznej przyczynia się do rozwoju przewlekłej niestabilności stawu skokowego – o tym warto powiedzieć lekarzowi;
  3. ocena możliwości obciążania, ocena chodu – brak możliwości pokonania 4 kroków świadczy o dużym urazie i prawdopodobieństwie złamania kości, natomiast swobodny chód, bez utykania, wskazuje na I stopień skręcenia;
  4. ocena struktur kostnych – ocenie tej poświęcony jest specjalny protokół The Ottawa Ankle Rules, którego celem jest identyfikacja ryzyka złamania kości. Aby dobrze postawić diagnozę ocenia się bolesność uciskową wzdłuż brzegów kostnych kostki bocznej i przyśrodkowej oraz możliwość wykonania 4 kroków z obciążeniem poszkodowanej kończyny; dodatkowo zdecydowanie zaleca się wykonanie zdjęcia radiologicznego;
  5. ocena struktur więzadłowych – ocena bolesności wzdłuż przebiegu więzadła strzałkowo-piszczelowego przedniego oraz więzadła piętowo-strzałkowego, ocena stabilności stopy, test szuflady, test inwersji stopy.

 

Leczenie

Przez lata w leczeniu urazów tkanek miękkich i urazów więzadłowo-torebkowych dominowało postępowanie określone akronimem RICE (rest, ice, compression, elevation), który później wyewoluowało do akronimu PRICE (protection).

Aktualnie, kompleksowe postępowanie lecznicze, zarówno zaraz po urazie, jak i późniejsze, kryje się pod angielskim słowami PEACE and LOVE – co zdecydowanie zwraca uwagę na konieczność dalszej terapii po ustąpieniu ostrej fazy urazu.

Tylko SPOKÓJ (PEACE) nas może uratować

P rotection – unikanie aktywności nasilających ból, odciążanie kończyny przy użyciu kul  łokciowych, ochrona stawu skokowego w zależności od stopnia uszkodzenia opaską elastyczną, miękkim bądź sztywny stabilizatorem, czy w stopniu II i III uszkodzenia – opatrunkiem gipsowym;

E levation – ułożenie przeciwobrzękowe, uniesienie kończyny;

A void – unikanie leków przeciwbólowych o działaniu przeciwzapalnych (substancje takie jak ibuprofen, ketoprofen, meloksikam), ponieważ mogą one wpływać niekorzystnie na proces gojenia;

C ompression – uciskowa opaska elastyczna zmniejsza narastanie obrzęku;

E ducation – wiedza na temat przeżywanej kontuzji oraz zrozumienie swojej sytuacji i celu leczenia pozwala pacjentowi przestrzegać ograniczeń i aktywnie uczestniczyć w rehabilitacji.

MIŁOŚĆ (LOVE) leczy rany

Po kilku dniach – choć okres ten jest indywidualny dla każdego przypadku! – nasz staw potrzebuje już tylko… miłości:

L oad – obciążenie kończyny, w zależności od stopnia uszkodzenia, zwiększamy wraz z postępem gojenia i rehabilitacji oraz adaptacji stawu;

O ptimism – pozytywne nastawienie i zaangażowanie w terapię zdecydowanie pomaga w osiąganiu lepszych efektów;

V ascularisation – przywrócenie właściwego krążenia w kończynie, postępowanie przeciwzakrzepowe;

E xercise – ćwiczenia, kluczowe dla efektywnej terapii, niezmiernie ważne dla sprawności i funkcji stawu jest odbudowanie napięcia mięśni krótkich i długich stopy, odtworzenie czucia głębokiego i właściwości sensomotorycznych stawu.

 

Rehabilitacja – wszystko po kolei

Rehabilitacja w początkowym okresie koncentruje się na walce z bólem i obrzękiem – dopiero po ich opanowaniu koncentrujemy się na odtworzeniu zakresu ruchu. Oczywiście, obciążanie stawu jest zależne od stopnia uszkodzenia i reakcji bólowej pacjenta. Warto też podkreślić, że najistotniejszy jest ostatni etap, czyli odtworzenie siły mięśniowej i czucia głębokiego – to właśnie odbudowanie propiorecepcji (czucia własnego ciała – przyp. red.) pozwala na powrót do treningu (zdjęcia 1. i 2.). Choć uważam, że najważniejsze w rehabilitacji są ćwiczenia i terapia indywidualna z fizjoterapeutą, to warto również wspomóc się zabiegami z zastosowaniem chociażby pola magnetycznego czy laseru.

Co budujące, rzadko pierwszorazowe skręcenie wymaga postępowania operacyjnego. Oczywiście, i to się zdarza, ale na przykład przy uszkodzeniu więzozrostu strzałkowo-piszczelowego – wtedy operacja jest konieczna.

 

Zdjęcie 2.

Ćwiczenia na poduszce sensomotorycznej (popularny „beret”) są kluczowe dla odzyskania stabilizacji stawu

 

Zdjęcie 3 Wspięcia na palcach pozwalają odzyskać zakres ruchu w stawie skokowym, wzmacniają również mięśnie długie stawu

 

Czy konieczne są badania dodatkowe?

Ocena stawu po urazie zależy od doświadczenia i wiedzy lekarza. Obecnie uważa się, zgodnie z regułami ottawskim, że w przypadku skręceń I stopnia, gdy chód nie jest upośledzony a punkty kostne dostępne badaniu są niebolesne, nie ma konieczności wykonywania badania radiologicznego (RTG). W przypadkach poważniejszych kontuzji – II i III stopień skręcenia – takie badania należy wykonać, by wykluczyć ewentualne złamanie kostek goleni.

Podkreślę przy tej okazji, że doświadczony lekarz na podstawie badania potrafi ocenić rozległość urazu, zwłaszcza jeśli koresponduje to z bólem, obrzękiem i możliwościami lokomocyjnymi pacjenta (ocena chodu i obciążania).

Natomiast często sami pacjenci dopominają się dodatkowo o wykonanie badania ultrasonograficznego (USG). Faktycznie pozwala ocenić ono stan tkanek miękkich (w tym więzadeł), również w warunkach dynamicznych. Jednakże wartość tego badania zależy również od doświadczenia osoby przeprowadzającej je oraz jakości samego aparatu. Badanie USG nie jest zatem bezwzględnie konieczne, ale może być pomocne w rękach doświadczonego diagnosty. W sytuacjach, kiedy pomimo leczenia, stan nie ulega poprawie bądź poprawa nie jest zadawalająca, należy poszerzyć diagnostykę o badanie rezonansu magnetycznego (MRI).

Badanie to pozwala dokładnie ocenić zarówno tkanki miękkie (więzadła), jak również chrząstkę stawu i tkankę kostną.

 

Rekonwalescencja, czyli nie od razu Kraków zbudowano

Czas trwania leczenia można przewidywać w zależności od stopnia uszkodzenia. Skręcenie I stopnia wiąże się 3-4 tygodniowym leczeniem, natomiast leczenie urazów II i III stopnia to okres 6-12 tygodni. Nie można jednakże sztywno przywiązywać się do tych wartości, gdyż gojenie to proces bardzo indywidualny – może dojść zarówno do skrócenia, jak i wydłużenia określonego etapu leczenia.

Z całą mocą chciałbym przy tym zaznaczyć, że zakończenie okresu unieruchomienia – w wyniku stosowania stabilizatora lub opatrunku gipsowego – nie kończy samego procesu leczenia i przywracania sprawności.

Co więcej, jest dopiero jego początkiem! Skręcenie stawu skokowego ma najwyższy wskaźnik ponownych urazów spośród wszystkich urazów mięśniowo-szkieletowych kończyn dolnych. Ryzyko powtórzenia urazu w ciągu roku, po pierwszorazowym skręceniu, wzrasta dwukrotnie. Ponowny uraz niestety niesie zaś ze sobą ryzyko utrwalenia niestabilności stawu skokowego.

Niestabilność ta wyraża się:
- bólem,

- utrzymującym się obrzękiem,

- uczuciem niestabilności stawu,

- „uciekaniem” stawu skokowego.

Wysoki odsetek ponownych urazów ma związek z brakiem właściwej rehabilitacji lub prowadzeniem jej w nieodpowiedni sposób oraz ze zbyt wczesnym powrotem do aktywności sportowej. Brak dobrze dobranych metod rehabilitacji przyczynia się głównie do niewydolność sensomotorycznej stopy i stawu skokowego, co w konsekwencji prowadzi do rozwoju przewlekłej niestabilności stawu skokowego. Na problem narażeni są zwłaszcza miłośnicy biegów po górach i treningów crossowych.

Tymczasem uniknięcie niestabilności stawu skokowego jest kluczowym elementem i priorytetem w leczeniu świeżego urazu. Można to osiągnąć prowadząc właściwe leczenie, które w początkowym okresie wyraża akronim PEACE, a następnie LOVE. Zaufajcie doświadczonym lekarzom i fizjoterapeutom i sumiennie stosujcie się do ich zaleceń – to pomoże wam uniknąć późniejszych niepowodzeń treningowych i problemów zdrowotnych. Nie wolno bagatelizować urazów i oczekiwać, że „samo przejdzie”.

 

Powodzenia!

Biegający Ortopeda

 

 

Bibliografia:

1. Czajka, Cory M., et al. "Ankle sprains and instability." Medical Clinics 98.2 (2014): 313-329.

2. Hiller, Claire E., et al. "Prevalence and impact of chronic musculoskeletal ankle disorders in the community." Archives of physical medicine and rehabilitation 93.10 (2012): 1801-1807.

3. Delahunt, Eamonn, et al. "Clinical assessment of acute lateral ankle sprain injuries (ROAST): 2019 consensus statement and recommendations of the International Ankle Consortium." British journal of sports medicine 52.20 (2018): 1304-1310.

4. Shell, Ian G., et al. "Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries: refinement and prospective validation." Jama 269.9 (1993): 1127-1132.

5. Dubois, Blaise, and Jean-Francois Esculier. "Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE." (2020): 72-73.

6. Anandacoomarasamy, A., and L. Barnsley. "Long term outcomes of inversion ankle injuries." British journal of sports medicine 39.3 (2005): e14-e14.

7. Verhagen, E. A. L. M., et al. "An economic evaluation of a proprioceptive balance board training programme for the prevention of ankle sprains in volleyball." British journal of sports medicine 39.2 (2005): 111-115.

8. Gribble, Phillip A., et al. "Selection criteria for patients with chronic ankle instability in controlled research: a position statement of the International Ankle Consortium." (2013): 585-591.

9. McKeon, Jennifer M. Medina, et al. "Return-to-play probabilities following new versus recurrent ankle sprains in high school athletes." Journal of science and medicine in sport 17.1 (2014): 23-28.

10. Kaminski, Thomas W., et al. "National Athletic Trainers' Association position statement: conservative management and prevention of ankle sprains in athletes." Journal of athletic training 48.4 (2013): 528-545.