Biegający Ortopeda: jak leczyć kontuzje mięśniowe?

28 kwietnia 2021
Biegający Ortopeda: jak leczyć kontuzje mięśniowe?

Naciągania, naderwania i zerwania, czyli kontuzje mięśniowe znane wszystkim biegaczom. Jak sobie pomóc?

Problemy z mięśniami i wywodzące się z nich różnorakie kontuzje mięśniowe to nieodłączny element życia biegaczy. Owszem, częściej występują u sprinterów i mają charakter nagły i ostry, jednak u biegaczy długodystansowych także nie brakuje przewlekłych kontuzji przeciążeniowych. Jak sobie z nimi radzić, na co zwrócić uwagę? Dziś całkiem spora porcja wiedzy i… rozwiązań!

 

Mięśnie szkieletowe, bo o nich będziemy mówić, to mięśnie poprzecznie prążkowane. Tkanka kurczliwa, której praca zależy od naszej woli, wyzwala siłę pozwalającą na swobodny ruch naszego ciała. Można zatem śmiało twierdzić, że stan tkanki mięśniowej w głównej mierze determinuje nasz wynik sportowy.

Ruch układu kostno-stawowego jest możliwy poprzez pracę mięśni. Dokonuje się to przez połączenie mięśnia z kością za pomocą ścięgna. Mięsień i ścięgno tworzą wspólną całość  – jednostkę ścięgnisto-mięśniową. Skurcz mięśnia wprowadza ciało w ruch, ale mięśnie nie tylko poruszają stawy, lecz je również stabilizują. W układzie mięsień-ścięgno, kontuzje mogą dotyczyć zarówno samego mięśnia, jak i ścięgna (tendinopatie). Dziś pochylamy się nad uszkodzeniami mięśniowymi.

 

 

Uszkodzenia mięśni w mechanizmie pociągania (naciągnięcia, naderwania, zerwania)

Jest to najczęstszy typ uszkodzeń występujący u sportowców – zazwyczaj u lekkoatletów (a więc też biegaczy). W języku angielskim ten typ kontuzji określany jest jako muscle strain. Celowo posługuję się tym sformułowaniem, gdyż w polskim mianownictwie  istniej pewien kłopot w opisie tej kontuzji. Odnosi się ono do kwestii określania stopnia uszkodzenia ciągłości tkanki mięśniowej, skutkującej upośledzeniem funkcji mięśnia i ścięgna.

Do uszkodzenia dochodzi w mechanizmie urazu pośredniego  np. w wyniku nadmiernego aktywnego skurczu lub nadmiernego pasywnego rozciągania, wbrew oporowi. W tych sytuacjach mięsień uszkadza się w momencie zadziałania dużej jednorazowej siły, ale zdarza się też, że do uszkodzenia dochodzi stopniowo, w wyniku powtarzalnej pracy zmęczonego mięśnia.

W praktyce klinicznej najczęściej uszkadzają się mięśnie, które zawierają duży procent włókien szybkokurczliwych typu 2 oraz mięśnie, które przebiegają ponad dwoma dużymi stawami (np stawem biodrowym i kolanowym). Mam tu na uwadze szczególnie mięśnie kulszowo-goleniowe, mięsień brzuchaty łydki i mięsień czworogłowy uda.

 

Grupa ryzyka: sprinterzy, piłkarze, koszykarze…

Szczególnie narażeni na kontuzje naderwania i zerwania mięśnia są sprinterzy oraz zawodnicy sportów wymagających nagłych przyspieszeń (np. piłkarze, koszykarze). Zauważono również, że kontuzje te wydarzają się częściej, kiedy mięsień jest już zmęczony, pod koniec meczu lub też został poddany dużemu wysiłkowi, bez odpowiedniego przygotowania (odpowiedniej rozgrzewki). Typowa sytuacja, w której dochodzi do uszkodzenia, to moment przyspieszenia, zrywu. Pacjent odczuwa nagły, kłujący ból mięśnia, który uniemożliwia dalszy bieg. W przypadku mięśnia brzuchatego łydki, pacjenci często podają, że mieli uczucie tak  jakby ktoś kopnął ich w łydkę.

 

… i weekendowi wojownicy

W swojej praktyce obserwuję, że z uszkodzeniami mięśnia brzuchatego łydki zgłaszają się pacjenci, którzy bez wcześniejszego przygotowania chcą udowodnić, jak świetnie radzą sobie na trasie czy boisku i zapominają lub nie wiedzą o tym, że nagłe przyspieszenie uszkadza mięsień. Ta sytuacja nie jest obca na całym świecie, w anglosaskim mianownictwie doczekała się nawet określenia „weekend warrior”. „Weekendowy wojownik” to zawodnik, który nie jest przygotowany do takiego wysiłku i do tego jeszcze boryka się z nadwagą.

W przypadku biegaczy długodystansowych, nadmierna i przewlekła praca mięśnia może doprowadzić do jego stopniowego uszkodzenia. Sam też przeżyłem taką sytuację, gdy podczas przygotowań do maratonu, starając się „nadrobić stracony czas”, uszkodziłem sobie głowę przyśrodkową mięśnia brzuchatego łydki, poprzez nadmierne jego przeciążenie. Odczuwałem wówczas stopniowo, wraz z pokonywanym dystansem, rosnące uczucie napięcia i rozpierania łydki. Trenowałem codziennie bez odpoczynku i odpowiedniej regeneracji. Niestety, efekt był tego taki, że nie udało mi się wystartować w maratonie właśnie z powodu tej kontuzji. Kolejny raz przekonałem się zatem, że nie uda się oszukać organizmu, a trening z kontuzją odbywa się ze szkodą dla zdrowia.

Zdjęcie mri nie pozostawiło złudzeń. Naderwanie mięśnia na 10 dni przed maratonem, wykluczyło mój start.

 

Klasyfikacja uszkodzeń

Uszkodzenia mięśniowe opisywane są w 3-stopniowej skali. Klasyfikacja ta opiera się na rozległości uszkodzenia włókien mięśniowych, a jej zastosowanie pomaga wdrożyć odpowiedni protokół postępowania i rehabilitacji.

Znając typowe, kliniczne cechy uszkodzeń mięśniowych, w oparciu o intensywność objawów uszkodzenia (ból, obrzęk, sposób poruszania), doświadczony lekarz nie powinien mieć problemu z oceną stopnia uszkodzenia. W opiece nad profesjonalnymi sportowcami pomocne jest badanie usg lub rezonans magnetyczny, które pozwalają monitorować tempo gojenia uszkodzenia i przewidywać możliwość powrotu do sportu.

 

Tabela 1. Klasyfikacja uszkodzeń mięśniowych.

 

Etapy gojenia

Aby omówić sposób leczenia tych kontuzji, należy wiedzieć, jak goi się uszkodzona tkanka mięśniowa. Proces gojenia przebiega typowo dla gojenia uszkodzeń tkanek miękkich. Etapy gojenia obejmują fazę reakcji zapalnej, fazę tworzenia tkanki bliznowatej i fazę przebudowy. Wprawdzie niektóre podręczniki podają ramy czasowe trwania poszczególnych faz, jednak należy pamiętać, że są to dane orientacyjne, gdyż każde uszkodzenie różni się pod względem stanu zaawansowania oraz indywidualną reakcją pacjenta.

 

Tabela 2. Orientacyjne czasy trwania poszczególnych faz kontuzji

 

Faza zapalna

Rozpoczyna się od momentu urazu. Charakteryzuje się obrzękiem, bólem, zaczerwieniem skóry oraz jej wzmożonym ociepleniem. W tej fazie rozszerzeniu ulegają drobne naczynia włosowate, którymi do miejsca uszkodzenia docierają komórki krwi: neutrofile i makrofagi. Komórki te są przyciągane do miejsca urazu poprzez chemiczne mediatory, produkowane w procesie reakcji zapalnej. Makrofagi i neutrofile mają za zadanie usunięcie uszkodzonej tkanki i stworzenie środowiska do rozplemu (rozrostu) fibroblastów, czyli komórek, które stworzą tkankę bliznowatą. Faza zapalna trwa około 2-4 dni od urazu.

Postępowanie lekarskie w tej fazie obejmuje protokół RICE( ang. rest, ice, compression, elevation). Takie postępowanie hamuje i łagodzi objawy fazy zapalnej, a zastosowanie zimnych kompresów (przykładanych na 10-15 min co 2-3 godziny) hamuje krwawienie z uszkodzonych drobnych naczyń mięśnia. Zastosowanie kompresji poprzez obandażowanie oraz wyższe ułożenie kończyny przeciwdziała narastaniu obrzęku. Obecnie często do akronimu RICE, dodaje się piątą litrę: P, oznaczającą ochronę (ang. protection). Zastosowanie unieruchamiającej ortezy nie tylko działa przeciwbólowo, ale poprzez immobilizacje kończyny przeciwdziała powstawaniu dalszych uszkodzeń.

Ze swojej praktyki zawodowej wiem, jak istotne jest w przypadku uszkodzenia mięśni kończyny dolnej wdrożenie profilaktyki przeciwzakrzepowej. W przypadku rozleglejszych uszkodzeń mięśniowych szybko może dojść do powstania zakrzepicy w śródmięśniowych naczyniach żylnych, które mogą z kolei dać początek zakrzepicy żył głębokich i prowadzić tym samym do ciężkich powikłań. W tej fazie głównym celem jest walka z bólem, a dopiero po jego ustąpieniu koncentrujemy się na odtworzeniu pełnego zakresu ruchu.
W ostatnim czasie wiele uwagi poświęca się zastosowaniu osocza bogatopłytkowego  (PRP) przy leczeniu urazów mięśniowych, jednakże potencjalne korzyści są nadal przedmiotem dyskusji.

Faza tworzenia łącznotkankowej blizny

Faza ta rozpoczyna się 3 dni po urazie i trwa około 2 tygodni.  Charakteryzuje się tworzeniem blizny w miejscu uszkodzenia, co wynika z procesu produkcji kolagenu typu III przez komórki fibroblastów. Początkowo włókna kolagenu układają się w nieuporządkowany sposób. Wraz z produkcją kolagenu powstają równocześnie nowe naczynia krwionośne, które wnikają do powstającej blizny. Z czasem następuje reorganizacja włókien kolagenu, włókna zaczynają układać się równolegle wzdłuż działania sił rozciągających. Stopniowo kolagen typu III zastępowany jest kolagenem typu I.

W zależności od stopnia uszkodzenia i w miarę odejścia dolegliwości bólowych, na tym etapie gojenia rozpoczyna się stopniowe ćwiczenie bierne. Udowodniono, że w miarę wczesny ruch stanowi mechaniczny bodziec, który wspomaga tworzenie i uporządkowanie kolagenu w bliźnie. Poza tym przeciwdziała negatywnym skutkom unieruchomienia, tzn. zanikom mięśniowym oraz przykurczom stawu.

Zaczynamy, oczywiście, od ćwiczeń o bardzo niewielkim obciążeniu, stopniowo to obciążenie zwiększając, pod warunkiem, że nie czujemy już bólu. Najpierw wykonujemy ćwiczenia izometryczne, a następnie izotoniczne. Użyteczne są również rozluźniające tkanki miękkie techniki manualne, można także pokusić się o techniki kinesiotapingu, które pozwalają odtworzyć ruch. Oczywiście, wczesna mobilizacja uzależniona jest od stopnia uszkodzenia, zaś w masywnych czy wręcz całkowitych przerwaniach szybka mobilizacja jest przeciwskazana.

Faza przebudowy

Z czasem chaotycznie ułożone włókna kolagenu zaczynają układać się w  uporządkowany sposób, równolegle do działania sił rozciągających. Dokonuje się swoiste „dojrzewanie” blizny. Dzięki temu, nowa tkanka zyskuje coraz większą odporność na rozciąganie. Proces przebudowy rozpoczyna się już około trzeciego tygodnia od urazu i może trwać nawet do roku. Proces ten poprawia wytrzymałość blizny na rozciąganie; szacuje się, że po 3 miesiącach będzie ona miała ok. 80% wytrzymałości zdrowej tkanki.

Finalnie wytworzona blizna nigdy nie osiąga takiej samej wytrzymałości na rozciąganie jak tkanka nieuszkodzona. Na szczęście ograniczenie wytrzymałości na rozciąganie zazwyczaj nie wpływa na jej funkcjonowanie. Również w tej fazie, po ustąpieniu bólu i odzyskaniu swobody ruchu, możliwy jest powrót do ponownego obciążania kończyny. Ponieważ w wyniku urazu utracone zostaje czucie głębokie mięśni, ten okres rehabilitacji wykorzystywany jest do wdrażania ćwiczeń mających na celu jego przywrócenie, czyli odbudowę propriocepcji (czyli tzw. czucia głębokiego – przyp. red.).

Ostatnim etapem rehabilitacji jest powrót do treningu. Należy pamiętać o bardzo ostrożnym dawkowaniu obciążeń treningowych. Każdy sygnał bólowy jest sygnałem zbyt dużego obciążenia.

 

 

Cele rehabilitacji

1. Walka z bólem i obrzękiem

2. Odtworzenie zakresu ruchu

3. Odtworzenie siły mięśniowej i kontroli nerwowo-mięśniowej

4. Powrót do aktywności sprzed kontuzji

 

Profilaktyka

Trzeba wyraźnie zaznaczyć, że pacjent, który raz doznał uszkodzenia mięśnia, narażony jest w większym stopniu na ponowną kontuzję. Dlatego tak ważna jest, by zadbać o odtworzenie siły mięśniowej, elastyczności i propriocepcji przed powrotem do pełnych obciążeń treningowych – jest to absolutnie konieczne, jeśli chcemy kontynuować aktywność w zdrowiu.

Istotnym elementem zapobiegania kontuzjom mięśni jest utrzymanie ich elastyczności, siły i odtworzenie właściwego balansu pomiędzy przeciwstawnymi grupami.

Osiąga się to systematyczną pracą, ćwiczeniami rozciągającymi, wzmacniającymi i sensomotorycznymi. Takie ćwiczenia wykonuje się z wykorzystaniem elastycznych taśm, piłek i platform sensomotorycznych. Odzyskanie właściwej kontroli sensomotorycznej, odpowiedniej siły i balansu mięśniowego są warunkiem powrotu do treningu, ponieważ minimalizują ryzyko ponownej kontuzji.

I tego Wam właśnie życzę: radości z bezpiecznego powrotu do sportu.

 

Powodzenia!

Biegający Ortopeda